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海船船员健康检查表

2013-08-06 10:32:06  来源:  作者:  浏览46次 

海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form

姓名/ Name:                                        
 
性别/ Sex:                                         
 
任职岗位/Rank:                                     
 
出生日期/Date of Birth:                            
 
国籍/Nationality:                                   
 
身份证号码/护照号码ID No. / Passport No.:                             
 
联系电话/Tel. No.:                                 
 
新签发健康证书号码
Number of new medical certificate:                        
 
体检须知:
 
1.体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2.体检者应携带有效的身份证件。
3.体检前两天禁止饮酒,体检前一天晚8点后禁止饮食。
4.海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行,不得减项。主检医师填写检查结果要规范,结论栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制,请列明;如不合格,简要说明原因。
5.血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目,体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6.超声波检查仅限于有症状或病史者,或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8.腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾,妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告,餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名,船员健康体检机构必须盖公章,否则无效。
10.海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。
11.船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。

海船船员健康检查记录
 
检查日期:    年   月    日            
 
1.是否有下列情况:有 ∨   没有×
1.1眼科疾病/视力障碍 □                    1.17睡眠障碍          □
1.2高血压            □                     1.18吸烟史            □
1.3心脏/血管疾病     □                    1.19手术史            □
1.4心脏手术          □                     1.20晕厥史            □
1.5静脉系统疾病      □                    1.21昏迷史            □
1.6肺部疾病          □                     1.22精神系统疾病      □
1.7血液病            □                     1.23抑郁症            □
1.8糖尿病/甲状腺疾病 □                    1.24自杀倾向          □
1.9消化系统疾病      □                    1.25记忆障碍          □
1.10泌尿系统疾病     □                    1.26平衡障碍          □
1.11皮肤病           □                     1.27严重头痛          □
1.12过敏性疾病       □                    1.28五官疾病          □
1.13传染病           □                     1.29骨折、关节脱位    □
1.14疝气             □                     1.30肿瘤              □
1.15生殖系统疾病     □                    1.31夜游症            □
1.16妊娠             □                     1.32其他疾病史        □
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
 
2.本人声明:以上填写内容真实。船员签名:
 
3.上述情况如有存在,请详细描述。

                                                  医生签名:
 
l        填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
l        过去病史请写明日期、病名、诊断医院。

以下均由检查医师填写,涂改无效。
The following items to be filled up by doctors, no alteration. 

姓名/Name

性别/Sex

年龄/Age

任职岗位/Rank

贴近期2寸免冠白底彩照,船员健康检查机构盖骑缝章

五官系统(VisionHearing)

裸眼远视力:     

裸眼近视力:左   

色觉:

矫正远视力:     

矫正近视力:左   

暗适应:

      野:     

电测听力:    

有无复视:

语言:

其他:

意见(point of view)

听力是否满足要求(hearing is satisfactory)     Yes □       No □

视觉是否满足要求(vision is satisfactory)      Yes □       No □

                           医师签名(signature of doctor)

外科(Surgery)   

身高        cm

体重        kg

甲状腺

皮肤

脊柱

四肢

泌尿生殖器

浅表淋巴结

其他

意见(point of view) 是否有各种限制(any limitation/restrictions)  Yes □    No □

 

医师签名(signature of doctor)

内科(Internal Medicine)

血压   /   mmHg

心律

脾脏

呼吸音

神经反射

肌力

心率    /

感觉

肝脏

肾脏

肠鸣音

平衡协调

呼吸频率         /

其他

意见(point of view):是否有各种限制(any limitation/restrictions)  Yes □    No □

 

医师签名(signature of doctor)

心电图(ECG)                               医师签名(signature of doctor)

超声波检查(B-ultrasound):                   医师签名(signature of doctor)

胸部X线检查(Chest X-ray)                 医师签名(signature of doctor)

化验检查(Laboratory examination)

血型:

船员职业限制和禁忌证(Occupational restrictions and contraindication):

 

医师签名(signature of doctor)

结论(Conclusion)

                                                   

                                                   

主检医师签名/日期:

(signature of the recognized medical practitioner /date )                      (船员健康体检机构单位盖章)

 

失效日期(年//日)/Expiry date(year/month/day):                  

    附件: 海船船员健康检查表(11规则)..doc
责任编辑:abler
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