从一个案例看当下中国部分省份（地区）职工医疗保险相关政策的不合理与国家法律的不一致性
2019-06-09 00:13:18 来源:爱博高级人才网 作者:abler 浏览46次
案例：
刘某，2018年10月因原单位效益不好而离职失业，同步社保中断。2019年2月下旬，被新的一家单位录用后上岗，同步恢复了社保缴纳。所有的社保规定的五险保险（养老、医疗、工作、生育、失业）均按月缴纳，2019年5月中旬，突患肠穿空疾病而住院手术治疗，因错过最佳手术时间而导致术后感染，经奋力抢救、多重措施终于恢复了健康，但却花费了近7万元的治疗费用。因目前的医保政策规定，刘某由于之前的断保3个月以上，再缴时属于重新办理参保手续而需要延期6个月后才能享受基本医疗保险待遇。这就直接导致了刘某因不能医疗报销完全自费而背负巨大的债务，一病返贫，严重地困挠了他的工作与生活。
此案，突显出目前中国当下职工医疗保险政策的设定存在着巨大的不合法性和不合理性。在这里，笔者提出三大质问：
一、职工医疗保险的目的是什么？
二、法律意义上义务与权利对等，我们履行了义务为何不能享受权利？
三、职工医疗保险政策能不能进步？
针对以上三个质问，笔者一一述说理由！
一、职工医疗保险的目的是什么？
《中华人民共和国社会保险法》相关条文明确规定：
第二条：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
以上第二条、第二十三条、第二十九条、第二十九条非常明确地告诉我们，职工医疗保险是国家在社会保险中的组成部分，具有强制性和保障性。并明确了保障公民依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
我们完全可以这样理解，参加职工医疗保险，既是国家社会保险管理的任务要求，也是人民生计长治久安的内在本质要求，从立法上保障了公民依法从国家和社会获得物质帮助的权利。也就是说：职工只要参加了医疗保险，理应在医疗保障方面获得国家和社会获得物质帮助。
那么，针对上述案例，我们完全可以这样理解，刘某在2019年3月份参加了社保（同步参加了医疗保险），理应获得国家和社会获得物质帮助的权利！
而事实是，刘某因为之前有过4个月的断保，而被地方行政条文（地方政策）增加6个月延后生效期而剥夺了权利，笔者认为这样的延期不合法，这与《中华人民共和国社会保险法》的立法宗旨相悖；也不合理，它与法律意义上的义务履行与对应的权利获得不对称。二、法律上规定了义务与权利对等，为何在职工医疗保险中，我们履行了义务为何不能享受权利？
《中华人民共和国社会保险法》是一部与13亿人民生老病死密切相关的重要法律，其内部的每一个条款、每一个字都是法律的有机组成部分，其第三章关于本医疗保险的法律条款，我们可以无异议地理解为，只要我参加了基本医疗保险，就能依法获得参加基本医疗保险所应得的权利（利益），而本案例中刘某的事实却告诉我，即便是你履行了这个义务，也不一定能享受其中的利利（保障）。
而目前，各个地方政府设定的增加6个月的延后恢复期与《中华人民共和国社会保险法》的内在要求并不一致，它有着明显剥夺了职工参医疗保险应获得的权利（保障）的行为，况且这样关系到每个人利益的法规不应该是地方政府的行政行文，而应该是地方人大的立法才合法，所以理应取消这样的不合法障碍设置。
三、职工医疗保险政策能不能进步？
设置职工医疗保险政策的目的就是为了保护职工在疾病时可以依法从国家和社会获得物质帮助（保障）。
作为一个个体，他们能否参加职工医疗保险有赖于企业的是否雇佣，而一旦失业，失去五险保障也成为必然（也是国家设立失业保险的目的），当超过失业保险期限时，个体也只能中断医疗保险，而转为个体自己缴纳医疗保险既有资金的限制，更有政策宣传的不到位缺限，目前实践中发现社会上个体对这方面不重视的非常普遍，本文中的小刘就是典型的一例。
笔者认为，目前地方政府在职工医疗保险政策设置上从法理上与《中华人民共和国社会保险法》的初衷存在不一致，这不合法。在情理上不符合人类文明成果共享的价值观，这不合情。在商业伦理上与现代商业文明的权利与义务的对等设计不相一致，不合理。在人类文明发展的目的上不符合物质财富不断增长与人类安全保障同步提升的目标，这不合国际惯例。
不管当初职工医疗保险政策的设计出于什么样的原因（注：这些政策大都在2000年前后出台的），中国社会已进步、发展到2019年了，社会财富已获得相当的充足，文明进步也到了相当的程度，医疗保险的覆盖普及率也今昔非比，中国社会保险完全有能力改善和提高医疗保险的待遇水平，也应该要在20年前制定的行政规定中得到升级和提高。
职工医疗保险政策完全能向前迈进一大步，期待着中国的地方行政规定（法律）能及时纠正并向前进步！
扩展阅读：目前关于职工医疗保险的政策普遍性行政规定
目前关于职工医疗保险的政策规定，查了许多的政策，都没有明确的法律条文，只有各省的地市、县地方政府的行政行文规定，属于地方行政类政策，严格意义上说不属于法律条文，基于中国的现状，有许多的行政条文相当于法律、法规的效力。但事实是，笔者认为有关于职工医疗保险的某些政策规定或操作方法，存在不合法、不合理、不合国际惯例、不合时代发展的需要的情形，需要尽快进行梳理、纠正和法律、法规上的统一。
以下一二以浙江舟山政府规定为例：
一、首次参保
目前我保职工医保列入强制性社会性保险之列，也就是职工一旦参加社会，自然参加了职工医疗保险，首次参保后，即可享受职工基本医保待遇了，也就是说，参保后就能够享受医保的报销（个别省市也有所不同，具体请参见当地的行政规定）。二、中断后续保
那么因为各种原因，断缴了之后，我们还能不能享受报销？
断了社保之后（或断了医保后），后面那个月不能再享受报销了。即当月未缴纳的，次月起停止享受基本医疗保险待遇；次月起三个月内补缴的（即存在有三个月的缓冲期），按日加收应缴纳金额的2‰人滞纳金（也有地方政府未收的），期间发生的医疗费按本规定支付，三个月内未补缴的，用人单位需重新办理参保手续，并从重新办理参保手续之日起，六个月后开始享受基本医疗保险待遇。
案例中刘某就是过了三个月的缓冲期没有补缴，虽然4个月后重又工作，也属于重新计算了，要交满六个月之后才能够享受到医保的报销。也就是说，如果过了三个月有大半年的时间，都不能享受这个医保的报销了。这就是比较严重的事了，一得病不能报销，亏得很。
三、享受终生医保的最低缴纳年限时间
我们知道灵活就业人员参加城镇基本医疗保险，同时满足三个条件——达到法定退休年龄，最低缴费年限男满25年、女满20年，实际缴费年限满15年，可以不再缴纳基本医疗保险费，按规定只缴纳大额医疗保险费即可享受退休人员医疗保险待遇，也就是我们所谓的终身医保待遇。
误区：
社保断缴后如果超过三个月，那么一项连续缴费时间确实会清零，但是这项连续缴费年限指的是那6个月的连续期，断缴后我们想要再享受医疗报销待遇就要重新再缴纳医保满6个月才可以，但并不是说我们需要达到25年享受终生医保的年限会清零。
很多地方对于缴纳25年的要求，其实明确就指出并非是需要连续，是累积25年就可以享受终生医保。
所以再退休时计算缴费年限，大家并不用担心断缴的问题。
退休时，计算医保缴纳时间也是有视同缴费的，所谓视同缴费是老一辈人的政策，就是可以把工龄视看作是你的医保缴费年限。
已参加城镇灵活就业基本医疗保险的六类城镇灵活就业人员可按规定进行医疗保险视同缴费年限认定。
但只有这六类人员是可以的：原国有企业固定职工，原国家机关、事业单位的职工，领取一次性复员费的原军队干部、退役士兵，1986年10月1日以后被招用的大集体企业职工，自动离职和被除名的原国有单位职工。在2000年10月1日之前，符合国家和自治区政策规定的连续工龄，可认定为视同缴费年限。视同缴费年限和实际缴纳基本医疗保险年限一并计算医保最低缴费年限。
四、除了视同缴费，医保补缴十分普遍
很多人在退休的时候，才考虑到自己原来医保还没交够25年，所以国家也出了很好的政策可以进行一次性补缴。我们知道养老保险个人补缴现在受到了很大的限制，很多地方都不允许养老金的补交，但是医保补缴并没有什么限制，大家完全不用考虑这个补缴工作会不会很难办。部分地区可能需要你医保有过15年的实际缴纳记录，但是各地也有差异比如北京市的规定则是退休时能够享受养老保险待遇就能够一次性补缴医保，在这方面大家需要注意。
五、医保能不断缴尽量不要断缴
医保的连续缴费年限，并不是长了没有用处，连续缴纳时间越长，我们的医保待遇会更好。
享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：
(1)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;
(2)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;
(3)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
2、影响基本医疗保险统筹基金支付额度。
参保人每个医保年度基本医保基金支付限额与其连续参保时间挂钩，连续参保时间不满6个月的、满6个月不满12个月的、满12个月不满24个月的、满24个月不满36个月的、满36个月不满72个月的，满72个月以上的，“封顶线”分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。
3、影响地方补充医疗保险基金支付额度。
连续参保时间不满6个月的、满6个月不满12个月的、满12个月不满24个月的、满24个月不满36个月的、满36个月不满72个月的，满72个月以上的，地方补充医疗保险基金支付额度“封顶线”分别为1万元、5万元、10万元、15万元、20万元、100万元。
所以还是回到那句话，在目前的政策条件下，无论是社保也好，还是说具体到医保，能不断大家尽量不要断。
责任编辑：abler
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